CHIRURGIE DU POIGNET

Pseudarthrose du Scaphoïde.  

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PSEUDARTHROSE DU SCAPHOÏDE

Qu'est-ce que c'est ?

La pseudarthrose du scaphoïde correspond à un défaut ou une absence de consolidation d’une fracture du scaphoïde. Par définition, une fracture qui ne consolide pas au-delà de six mois après le traumatisme initial est considérée comme une pseudarthrose.


Causes et facteurs de risque


La pseudarthrose peut survenir dans deux situations principales :

  • Échec de consolidation après un traitement initial : malgré une prise en charge adéquate, certaines fractures du scaphoïde ne consolident pas, en raison de la vascularisation précaire de cet os.
  • Fracture ancienne négligée : certaines fractures passent inaperçues, notamment si la douleur initiale était modérée et s’est estompée. Ce n’est que plusieurs années plus tard, lorsqu’une douleur chronique apparaît, que le diagnostic est posé.


Un risque élevé lié à la vascularisation du scaphoïde


Le scaphoïde est un os dont la vascularisation est rétrograde, c’est-à-dire qu’elle se fait du bas vers le haut, ce qui augmente le risque de non-consolidation. Cette particularité explique pourquoi la pseudarthrose est la complication principale des fractures du scaphoïde.


Évolution spontanée et complications


Sans traitement, la pseudarthrose du scaphoïde évolue progressivement vers des complications graves :

Collapsus du carpe (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse - SNAC Wrist) :

  • Effondrement progressif de l’architecture osseuse du poignet.
  • Apparition d’une arthrose invalidante du poignet avec des douleurs et une perte de mobilité.

Ostéonécrose du pôle proximal du scaphoïde :

  • Une absence de vascularisation peut entraîner une nécrose osseuse de la partie proximale du scaphoïde, aggravant encore la situation.


Diagnostic et examens complémentaires


Le diagnostic de pseudarthrose du scaphoïde repose sur des examens d’imagerie avancés :

  • Arthroscanner : permet d’évaluer l’état des surfaces articulaires du poignet et la qualité osseuse.
  • IRM : examen clé pour analyser la vascularisation des fragments osseux et détecter une éventuelle ostéonécrose.

PSEUDARTHROSE DU SCAPHOÏDE

Quel est le traitement ?

Le traitement de la pseudarthrose du scaphoïde est toujours chirurgical. Le choix de la technique opératoire dépend de plusieurs facteurs :

  • Ancienneté et gravité de la pseudarthrose
  • Présence d’un collapsus du carpe (SNAC Wrist)
  • État du cartilage articulaire et présence d’arthrose


Le type d’intervention chirurgicale sera différent selon l’état du poignet et l’évolution de la pathologie.

Différentes approches chirurgicales selon l’état du poignet

En l'absence d'arthrose :

  • Greffe osseuse avec fixation par vis ou broches : permet de favoriser la consolidation osseuse. Peut se faire sous arthroscopie de manière mini-invasive permettant une consolidation plus rapide.
  • Greffe osseuse vascularisée : utilisée en cas de nécrose du pôle proximal pour améliorer la vascularisation et la consolidation.


En présence d’une arthrose avancée :

  • Résection partielle ou totale du scaphoïde : dans les cas où l’os est trop abîmé.
  • Arthrodèse partielle du poignet : fusion de certains os pour limiter la douleur tout en conservant une certaine mobilité.
  • Arthrodèse totale du poignet : lorsque l’arthrose est sévère et entraîne une perte fonctionnelle majeure.

Un facteur clé de réussite : l’arrêt du tabac

Le sevrage tabagique est indispensable pour assurer une bonne consolidation osseuse. Le tabac réduit la circulation sanguine et altère la capacité de guérison du tissu osseux, augmentant ainsi le risque d’échec de la greffe.

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    L’intervention consiste à débrider le foyer de pseudarthrose en retirant les structures fibreuses empêchant la consolidation. Ce geste est proposé à ciel ouvert, mais dans certaines situations il est réalisé sous arthroscopie par de petites voies d’abord permettant de préserver la vascularisation du scaphoïde. La greffe osseuse est systématique, c’est à dire qu’un fragment de votre squelette est prélevé au niveau du bassin, du poignet ou du coude, et du matériel d’ostéosynthèse (vis ou broche) est mis en place dans le scaphoïde afin de retrouver sa forme anatomique et notamment sa hauteur, ce qui est très important. Cette greffe est peut être vascularisée, c’est à dire que le fragment osseux est accompagné de son artère nourricière, notamment si un doute persiste quant à la vascularisation du scaphoïde. 


    Une immobilisation est le plus souvent nécessaire en post-opératoire d’au moins 6 semaines pouvant atteindre 3 mois dans les cas difficiles. 


    Dans certains cas, la vitalité du fragment proximal du scaphoïde ne permet pas la réalisation d’un geste de reconstruction par greffe osseuse comme dans les cas d’ostéonécrose du pôle proximal. Dans cette situation, nous pouvons procéder à une excision partielle du scaphoïde et mise en place d’un implant d’interposition en pyrocarbone appelé APSI.

PSEUDARTHROSE DU SCAPHOÏDE

Quelles sont les complications ?

Les complications existent :

  • L’absence de consolidation malgré un traitement adapté de la pseudarthrose.
  • L’arthrose secondaire
  • La raideur qui nécessitera le cas échéant d’une rééducation adaptée. 
  • L’infection comme dans tout acte chirurgical. A évoquer si douleurs pulsatiles ou signes inflammatoires
  • L’algoneurodystrophie : La main devient gonflée, douloureuse, rouge, chaude avec des phénomènes de transpiration et raideur. Elle évolue sur plusieurs mois avec des phases plus ou moins douloureuses ou inflammatoires. 


Votre chirurgien est le mieux placé pour répondre à toutes les questions que vous vous poseriez avant ou après votre intervention. N’hésitez pas à lui en reparler avant de prendre votre décision.

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